プライバシーポリシー

当院は、患者様により良い医療を受けていただけるよう、日々努力しております。

「患者様の個人情報」につきましても、適切に保護し管理することが大切であると考えております。

当院では、以下の個人情報保護方針を定め、確実に実行してまいります。

1.個人情報の収集について

当院は、患者様の診療・看護・介護に関わる範囲内で個人情報を収集いたします。

2.個人情報の利用および提供について

当院は、以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて患者様の個人情報を利用いたしません。

  • 患者様の了解を得た場合
  • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
  • 法令等により提供を要求された場合

3.個人情報の適正管理について

当院は、患者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ちます。
さらに、患者様の個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざんおよび患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

4.個人情報の確認・修正等について

当院は、患者様の個人情報について患者様が開示を求められた場合には、当院の「個人情報保護規程」に従って対応いたします。
また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合にも、適切に対応いたします。

5.問い合わせの窓口

当院の個人情報保護方針に関してのご質問や、患者様の個人情報のお問い合わせは、 以下の窓口でお受けいたします。

  • 窓口:「1階受付」

6.法令の遵守と個人情報保護体制の改善について

当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、厚生労働省のガイドライン、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護体制の継続的な改善を図ります。

この方針は、患者様のみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報についても、上記と同様に取り扱います。

当院における個人情報の利用目的

当院は、患者様により良い医療を受けていただけるよう、日々努力しております。

患者様の個人情報は下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでいます。

●医療提供

  • 当院での医療・介護サービスの提供
  • 他の医療機関、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
  • 他の医療機関等からの照会への回答
  • 患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • 検体検査業務の委託 および その他の業務委託
  • ご家族様等への病状説明
  • その他、患者様への医療提供に関する利用

●診療費請求のための事務

  • 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務 および その委託
  • 審査支払機関・保険者へのレセプト(診療報酬明細書)の提出、照会への回答
  • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト(診療報酬明細書)の提出、照会への回答
  • その他、医療・介護・労災保険 および 公費負担医療に関する診療費請求のための利用

●当院の管理運営業務

  • 会計・経理 ・医療事故等の報告
  • 当該患者様の医療・介護サービスの向上
  • 入退院等の病棟管理
  • その他、当院の管理運営業務に関する利用

●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業へのその結果の通知

●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社への相談または届出等

●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

●当院内において行われる医療実習への協力

●医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

●外部監査機関への情報提供

  1. 上記のうち、他の医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
  2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
  3. これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者様からの同意をいただくことにしております。
  4. これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
  5. 患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。ご質問やご相談は「1階受付窓口」で承ります。

患者様のお呼び出し等について

患者様のお呼び出しと名札の表示

当院では、適切な医療の提供と患者様の取り違えを防止する方針として、

  • 受付・診察・検査・会計等にてお名前でのお呼び出し
  • 病室・ベッドサイドへの名札の表示

を行うこととさせていただいております。 お名前でのお呼び出しや名札の表示をして欲しくない場合は、予め受付または看護師に お申し出ください。

入院患者様不在時の対応 

回診・処置、検査・リハビリテーションや病状説明時などに患者様が不在の場合、患者様やご家族等を職員がお探しした上で、院内放送にてお呼び出しすることがございます。

院内放送での呼び出しをして欲しくない場合は予め看護師にお申し出ください。

面会の方への対応

当院では、面会者からの病室の問い合わせにお答えすることとしております。

問い合わせに応じて欲しくない場合は予め看護師にお申し出ください。
その場合「入院していない」とお答えすることになりますのでご了承ください。

なお、特定の面会者を限定しての対応はできかねますのでご了承ください。

予診票について

予診票は、診療録(カルテ)の作成及び適切な診療の為の情報として利用させていただきますので、ご同意の上、正確にご記入ください。

 これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更することが可能です。

みゆき会病院 病院長 安藤 常浩

院内感染対策指針

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

みゆき会病院は、良質で安全かつ地域ニーズに密着した医療を提供することを理念とする病院である。院内感染を未然に予防するとともに、感染症が発生した際には、拡大防止のためにその原因を速やかに特定し、これを制圧し終息させることが重要である。
院内感染対策を全職員が把握し、病院の理念に則した医療を提供できるように、本方針を作成する。

2.院内感染対策に関する組織

(1) 院内感染対策委員会

病院長を含む、関係各部門責任者及びインフェクションコントロールチーム(以下「ICT」という)の代表を構成員として組織する院内感染対策委員会を設ける。
委員長は病院長が指名する。

(2) ICT

院内感染等の発生予防に関する業務を行うためICTを置く。ICTは、院内感染発生予防のため調査および対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行う実働小集団である。
病院長が指名する医師・看護師・臨床検査技師・薬剤師・管理栄養士・リハビリテーション科職員・事務職員等で構成され、それぞれの職種の専門性を活かし、協力しながら活動をおこなう。

(3) リンクナース

各病棟(部署)にリンクナース(または感染対策担当職員)を置き、現場のリーダーとしてICTと協力し感染対策に努める。

3.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内で発生した感染症の状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集し、的確な感染対策を行うために、サーベイランスを実施する。

(1) MRSA・多剤耐性緑膿菌(MDRP)・バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)などの耐性菌サーベイランス

(2) 伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス

(3) 外来・病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス

(4) カテーテル関連、人工呼吸器関連、尿路感染などの対象限定のサーベイランスを可能な範囲で実施する。

4.アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本指針

(1) サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応ができるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

(2) 検査室では、業務として検体から検出された菌の薬剤耐性解析を行い、県内の疫学情報等も臨床側およびICT にフィードバックする。

(3) アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況を病院長に報告する。院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明するとともに、改善策を立案し実施する。

(4) 報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。

5.職員研修に関する基本方針

(1) 院内感染防止対策に対する職員の意識向上を図ることを目的として実施する。

(2) 職員研修は、全職員を対象に、年2 回以上開催する。また、職員の受講機会の拡大に努める。

(3) 研修の実施内容(開催日時・出席者・研修内容等)、各部署の参加状況等を記録・保存する。

6.患者への情報提供と説明、および指針閲覧関する基本方針

(1) 患者およびその家族に、感染対策への理解と協力を得るため、疾病の説明と共に

感染防止についても説明を行う。

(2) 本方針の院内掲示や病院ホームページの掲載など、積極的な閲覧推進に努める。

以上

附則
この指針は、平成19 年9 月1 日より施行
平成20 年 9 月一部改正
平成22 年 1 月一部改正
平成24 年10 月一部改正
平成25 年 1 月一部改正
平成28 年10 月一部改正
平成29 年11 月一部改正

院内感染対策

pdfファイル「院内感染対策指針」をダウンロード

医療安全管理体制に関する院内基準(指針)

 第1条  当院における安全管理のための基本的な基準について定める。

第2条 医療安全管理に関する基本的な考え方

(1)医療事故とは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する全ての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。なお、医療事故には次を含む。

  1. 医療行為に起因して生じた事故
    ア.患者の死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害および苦痛、不安等の精神的被害の発生を含む。
    イ.患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた
    場合。劇毒物取扱中の事故等。
  2. 患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない障害等。
     

(2) 医療事故防止のための基本的な考え方

  1. ヒューマンエラーが起こり得ることを前提としてエラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
  2. 職種や診療科における、自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
  3. 継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。
  4. 患者との信頼関係を強化し、患者と医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」の実現を図る。

第3条 医療安全管理委員会の設置

(1)目的を達成するために、医療安全管理委員会を設置する。

(2)委員長は、副院長とする。

(3)委員はリスクマネージャーとする。

  1. 医療安全管理委員会で出された現場・個人では防止しきれない問題を、組織全体の問題としてとらえ、組織的、系統的に対策を講じる。
  2. 「分析チーム」「情報チーム」「転倒・転落チーム」「研修チーム」「集計チーム」にわかれ、年間行動計画を立案し実施する。

(4)医療安全管理委員会は、安全な医療を提供するために次のことを行う。

  1. 基本理念(安全管理指針)の明文化
  2. 事故等の院内報告体制の確立
  3. 安全管理のための職員教育
  4. システムの見直しと改善策の検討
  5. 事故の分析および再発防止策の検討

(5)委員会は、次のとおり開催する。

<定例会> 毎月第3水曜日 13時より開催する。
<臨時会> 委員長の判断により開催する。

(6)委員会は、医療事故発生時、事実関係を把握するため、関係者の意見を聴取または資料の提出を求める。

(7)委員会は、事故報告書、ヒヤリ・ハット報告書、0レベルインシデント報告書の書式を定め、職員に対し報告を行うよう求める。

(8)委員会は、職種・職位等に関わらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。

(9)委員は、その職務上知り得た事項を院外の第三者に公開してはならない。

第4条 医療事故に対する対応

(1)医療事故が発生した際には、救命第一とし、医師・看護師等の連携の下に救急処置を行う。

(2)医療事故の報告

  1. 医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに各部門の所属長に口頭で報告し、事故後速やかに医療事故報告書を提出する。
  2. 各部門の所属長は、報告を受けた事項について委員会に報告する。
  3. 医療事故報告書は看護部門の責任者が管理し、同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。

(3)患者・家族への対応

  1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者および家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
  2. 患者および家族に対する事故の説明等は、原則として、担当医または主治医が対応し、看護師等が同席する。

(4)事実経過の記録

  1. 医師・看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者および家族への説明内容等を診療録、
    看護記録等に詳細に記載する。
  2. 記録にあたっては、法的にも重要な意味を有するため、以下の事項に留意する。
    ・初期対応が終了次第、初期対応に関わったスタッフ全員が相互で事実を確認し記載する。
    ・事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
    ・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
    ・患者・家族への説明ややりとりも必ず記録する。
    ・署名と日付を記載する。
    ・誤解のない表現方法を用いる。(根拠のない断定的な表現やあいまいな表現はしない)
  3. 医療安全管理委員会は、事実経過の記録を確認する。

(5)院外への公表

  1. 患者の生死に関わる重大な事故に限らず、比較的軽微な場合を除き、明白な過誤による事故については、原則として公表する。
  2. 過誤が必ずしも明白でないものについては、後に過誤であることが判明した時点で、比較的軽微な場合を除き、原則として公表する。
  3. 公表においては、患者および家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。

(6)医療担当部局への報告

患者の死亡等の重大な医療事故は、事故対策委員会で検討後、保健所等の医療担当部局に速やかに報告する。

(7)医療事故再発防止のための取り組み

  1. 医療安全管理委員会は、医療事故報告書等に基づき、次の検討を行う。
    ・報告等に基づく事故の原因分析
    ・再発防止のための対策
  2. 医療安全管理委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。

第5条 事故、ヒヤリ・ハットの把握と対応

(1)医療事故の危険度レベル

医療事故をその結果により、原則として次の6段階のレベルに分類する。

レベル0

間違ったことが発生したが、患者様には実施されなかった。

レベル0

レベル0であるが、実施されれば『レベル4~5』が予測された。

ハイリスク (即、口頭報告必要)

レベル1

事故により、患者様への実害はなかったが、何らかの影響を与えた可能性がある。観察の強化と、心身への配慮の必要性が生じた場合。

レベル2

事故により、患者様の観察強化の必要性の上に、バイタルサインに変化が生じたり検査の必要性が生じた場合。

レベル3a

事故のための治療の必要性が生じた場合。
(消毒・縫合・湿布・鎮痛剤等)

レベル3b

事故のための治療の必要性が生じた場合、本来必要でなかった治療・処置
(バイタルサインの高度変化・手術・人工呼吸器装置・骨折等) の必要性の
発生や入院・外来通院日数の増加。

レベル4

事故による障害が一生続く場合。(即、口頭報告必要)

レベル5

事故が死因となる場合。(即、口頭報告必要)

(2)ヒヤリ・ハット事例とは、患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、「ヒヤリ」としたり、「ハッ」とした事例(あるいはインシデント事例という)で、上記の危険度レベル」のレベル0およびレベル1に該当する。

レベル2~5までは、事故事例(あるいはアクシデント事例)という。

(3)針刺し事故の概念

針刺し事故とは出血がなくとも深く刺した時、または、創が皮下に到達し、受傷部位からの出血が確認できる状態のものであり、単に針が皮膚をかすった程度は、針刺し事故として扱わなくても良い。

(4)医療事故の把握と対応のため、事故報告書およびヒヤリ・ハット報告書を各部署におく。(院内LANCL21より引き出す)

  1. 医療事故を経験した職員は、上記書面を持って遅滞なく所属長に報告する。
    医師・看護師等の連携の下に、応急措置またはその手配、拡大防止の措置及び直属上司等へ口頭報告等、所要の措置を講じた後、次のとおり速やかに「医療事故報告書」を提出しなければならない。
    ・医師→ 診療部長 →医療安全管理委員長→病院長
    ・スタッフ→ 師長 → 診療部長・看護部長→ 医療安全管理委員長
    ・医療技術職員→ 所属科長 → 診療部長 → 医療安全管理委員長
    ・事務職員→ 所属課長・室長 → 管理部長 →医療安全管理委員長
    ただし、事故レベルが3b以上については、病院長まで提出するものとする。
  2. 患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、直接、病院長、診療部長等に報告することができる。
  3. 劇物・毒物に係る事故については医療事故に準じた取扱いとする。

(5)職員が事故およびヒヤリ・ハットの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。

(6)報告内容は、医療安全管理委員会で次の観点から毎月検討を行う。

  • 報告に基づく事例の原因分析
  • 事故事例およびヒヤリ・ハット事例をなくすための対策

(7)医療安全管理委員会は、事故事例およびヒヤリ・ハット事例をなくすための対策について、必要に応じ職員に周知する。

第6条 職員研修

(1)医療安全管理に対する職員の資質向上のため、職員研修を年2回実施する。

(2)職員研修の企画は、次の内容を勘案し医療安全管理委員会で企画する。

  • 当院の事故報告書、ヒヤリ・ハット報告書の分析と対策について職員への啓蒙
  • 医療事故、ヒヤリ・ハットに関する文献
  • 講演
  • 職員相互の検証

第7条 医療安全管理体制に関する院内基準(指針)の周知徹底

「医療安全管理体制に関する院内基準(指針)」は、各部署に配布し徹底を図る。

第8条 本指針の閲覧

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会に関しては、医療安全管理委員長に報告ののち、医療安全管理委員が対応する。

第9条 患者からの相談への対応

病状や治療方針などに関する患者からの相談・苦情にたいしては、医療福祉相談課が窓口となり、相談・苦情対応マニュアルに沿って誠実に対応する。

内容に応じ関係部署と連携を図り、必要に応じ主治医・科(課)長・師長などへ内容を報告する。

以上

平成14年  5月 施行
平成15年 12月 見直し
平成17年  4月 見直し
平成18年  3月 見直し
平成19年  9月 見直し
平成19年 12月 見直し
平成20年  4月 見直し
平成21年  9月 見直し
平成23年  1月 見直し
平成24年 9月 見直し
平成26年 2月 見直し
平成26年10月 見直し
平成28年 7月 見直し 
平成29年 4月 見直し