プライバシーポリシー／院内感染対策指針／医療安全管理指針
プライバシーポリシー
当院は、患者様により良い医療を受けていただけるよう、日々努力しております。
「患者様の個人情報」につきましても、適切に保護し管理することが大切であると考えております。
当院では、以下の個人情報保護方針を定め、確実に実行してまいります。
１．個人情報の収集について
当院は、患者様の診療・看護・介護に関わる範囲内で個人情報を収集いたします。
２．個人情報の利用および提供について
当院は、以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて患者様の個人情報を利用いたしません。
- 患者様の了解を得た場合
- 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
- 法令等により提供を要求された場合
３．個人情報の適正管理について
当院は、患者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ちます。
さらに、患者様の個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざんおよび患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
４．個人情報の確認・修正等について
当院は、患者様の個人情報について患者様が開示を求められた場合には、当院の「個人情報保護規程」に従って対応いたします。
また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合にも、適切に対応いたします。
５．問い合わせの窓口
当院の個人情報保護方針に関してのご質問や、患者様の個人情報のお問い合わせは、 以下の窓口でお受けいたします。
- 窓口：「１階受付」
６．法令の遵守と個人情報保護体制の改善について
当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、厚生労働省のガイドライン、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護体制の継続的な改善を図ります。
この方針は、患者様のみならず、当院の職員および当院と関係のあるすべての個人情報についても、上記と同様に取り扱います。
当院における個人情報の利用目的
当院は、患者様により良い医療を受けていただけるよう、日々努力しております。
患者様の個人情報は下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでいます。
●医療提供
- 当院での医療・介護サービスの提供
- 他の医療機関、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
- 他の医療機関等からの照会への回答
- 患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
- 検体検査業務の委託 および その他の業務委託
- ご家族様等への病状説明
- その他、患者様への医療提供に関する利用
●診療費請求のための事務
- 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務 および その委託
- 審査支払機関・保険者へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
- 審査支払機関又は保険者への照会
- 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
- その他、医療・介護・労災保険 および 公費負担医療に関する診療費請求のための利用
●当院の管理運営業務
- 会計・経理 ・医療事故等の報告
- 当該患者様の医療・介護サービスの向上
- 入退院等の病棟管理
- その他、当院の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業へのその結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社への相談または届出等
●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
●当院内において行われる医療実習への協力
●医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
●外部監査機関への情報提供
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患者様のお呼び出し等について
患者様のお呼び出しと名札の表示
当院では、適切な医療の提供と患者様の取り違えを防止する方針として、
- 受付・診察・検査・会計等にてお名前でのお呼び出し
- 病室・ベッドサイドへの名札の表示
を行うこととさせていただいております。 お名前でのお呼び出しや名札の表示をして欲しくない場合は、予め受付または看護師に お申し出ください。
入院患者様不在時の対応
回診・処置、検査・リハビリテーションや病状説明時などに患者様が不在の場合、患者様やご家族等を職員がお探しした上で、院内放送にてお呼び出しすることがございます。
院内放送での呼び出しをして欲しくない場合は予め看護師にお申し出ください。
面会の方への対応
当院では、面会者からの病室の問い合わせにお答えすることとしております。
問い合わせに応じて欲しくない場合は予め看護師にお申し出ください。
その場合「入院していない」とお答えすることになりますのでご了承ください。
なお、特定の面会者を限定しての対応はできかねますのでご了承ください。
予診票について
予診票は、診療録（カルテ）の作成及び適切な診療の為の情報として利用させていただきますので、ご同意の上、正確にご記入ください。
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これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更することが可能です。 |
みゆき会病院 病院長 安藤 常浩
院内感染対策指針
1．院内感染対策に関する基本的な考え方
みゆき会病院は、良質で安全かつ地域ニーズに密着した医療を提供することを理念している。 院内感染を未然に予防するとともに、感染症が発生した際には、拡大防止のためにその原因を速やかに特定し、これを制圧し終息させることが重要である。院内感染対策を全職員が把握し、病院の理念に則した医療を提供できるように、本方針を作成する。
2．院内感染対策に関する組織
1)院内感染対策委員会
病院長を議長とし、関係各部門責任者及び感染対策室代表者を構成員として組織する院内感染対策委員会を設ける。
2)感染対策室
院内感染などの発生予防に関する業務を行うため感染対策室を設置する。院内感染対策委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に感染対策を企画・立案・改善するために、感染管理組織の司令塔として活動する組織。感染対策室は病院長・看護師、臨床検査技師、薬剤師で構成される。
3)ＩＣＴ
感染対策室の構成員に加え、管理栄養士・リハビリテーション科職員・放射線科技師、事務職員等で構成され、それぞれの職種の専門性を活かし、感染対策室に協力しながら院内感染などの発生予防に関する活動をおこなう。
4)リンクスタッフ
各病棟・外来・手術室にリンクスタッフを置き、現場のリーダーとしてICTと連携しながら感染対策に努める。 歯科・リハビリテーション科・ケアワーカー・訪問看護ステーション・医事課・窓口サービス課の感染対策担当者もこのメンバーとする。
3．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で発生した感染症の状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集し、的確な感染対策を行うために、サーベイランスを実施する。
1)MRSA・多剤耐性緑膿菌（MDRP）・バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）などの耐性菌サーベイランス
2)伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
3)外来・病棟におけるインフルエンザなどの迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス
4)カテーテル関連、人工呼吸器関連、尿路感染などの対象限定のサーベイランスを可能な範囲で 実施する。
5）新型コロナウイルス感染症陽性患者の保健所報告および陽性者数のサーベイランス
4．アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本指針
1)サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、 制圧の初動体制を含めて迅速な対応ができるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2)検査室では、業務として検体から検出された菌の薬剤耐性解析を行い、県内の疫学情報等も臨 床側およびICTにフィードバックする。
3)アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況を病院長に報告する。 院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明するとともに、改善策を立案し実施 する。
4)報告の義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。
5．抗菌薬適正使用に関する基本方針
1）使用前に細菌培養を出来るだけ行い、起炎菌が判明次第、治療目標を定め、適切な抗菌薬に切り替える。適切なアセスメントを行い、耐性菌の出現に留意しながら使用する。
2）カルバペネム系抗菌薬、抗MRSA薬の使用は届出制とし、必要以上の使用を防ぎ、耐性菌の出現を最小限に抑えることを目指す。
3）体内動態、副作用を考慮して薬剤を選択する。
4）抗菌薬の使用は14日間を目安とする。14日間を超える場合は、適切なアセスメントを行い、耐性菌の出現に留意しながら使用する。
6．職員研修に関する基本方針
1) 院内感染対策に対する職員の意識向上を図ることを目的として実施する。
2) 職員研修は、全職員を対象に、年2回以上開催する。また、職員の受講機会の拡大に努める。
3) 研修の実施内容（開催日時・出席者・研修内容等）、各部署の参加状況等を記録・保存する。
7．患者への情報提供と説明、および指針閲覧関する基本方針
1) 患者およびその家族に、感染対策への理解と協力を得るため、疾病の説明と共に感染防止に ついても説明を行う。
2) 本方針の院内掲示や病院ホームページの掲載など、積極的な閲覧推進に努める。
以上
附則
この指針は、2007(平成19)年9月1日より施行
2008年 9月一部改訂
2010年 1月一部改訂
2012年10月一部改訂
2013年 1月一部改訂
2016年10月一部改訂
2017年11月一部改訂
2018年 9月一部改訂
2022年 5月一部改訂
2025年 4月一部改訂
医療安全管理指針
1．目的
本指針は、社会医療法人みゆき会 みゆき会病院（以下病院とする）における医療安全管理体制の構築と、医療安全のための具体的な方策および医療事故発生時の対応方法を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
2．医療安全に関する基本的な考え方
安全で質の高い医療を提供することは、全ての医療従事者の責務であり、職員一人一人が医療安全の必要性・重要性を認識し、最大限の注意を払いながら従事する必要がある。病院は医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図り、病院の理念に基づいた医療が提供できるよう、本方針を定める。
3．組織体制
（1）医療安全管理委員会
院内における医療安全管理体制の確保および推進を図るため、医療安全管理委員会を設置する。
（2）医療安全対策室
医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内の医療安全管理を担う部門として、医療安全対策室を設置する。
（3）医療安全管理責任者（室長）
医療安全対策室、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を統括する。
（4）医療安全管理者（ジェネラルリスクマネジャー：GRM）
医療安全対策室における医療安全管理の実務を行うものとして、専任のものを置く。医療安全管理者は医療安全管理者研修を修了したものとする。
（5）患者相談窓口
患者からの声に迅速かつ適切な対応を図るため、患者相談窓口を設置する。
（6）医薬品安全管理責任者
医薬品の使用に関して、医薬品に関わる安全管理の体制を確保するために、医薬品安 全管理責任者を置く。
（7）医療機器安全管理責任者
病院が管理する医療機器に関わる安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。
（8）リスクマネジャー
院内における医療安全管理体制の確保および推進を図るため、各部署にリスクマネジャーを置く。
（9）サブリスクマネジャー
リスクマネジャーの下、院内における医療安全管理体制の確保および推進を図るためサブリスクマネジャーを置く。
4．職員研修に関する基本方針
（1）医療安全に関する基本的な考え方及び具体的な方策について、職員へ周知徹底を図ると共に、医療安全に対する意識向上を図るために実施する。
（2）職員研修は、全職員を対象に年2回以上開催する。また、職員の受講機会の拡大に努める。
（3）研修の実施内容（開催日・出席者・研修内容）、各部署の参加状況等を記録し保存する。
5．インシデント・アクシデント報告書に関する基本方針
（1）職員はインシデント・アクシデント事例が発生した場合は、速やかに報告書を所属長に提出し、所属長は医療安全管理者に提出する。
（2）病院全体の医療事故情報を一元化し、評価・分析する。再発防止のための改善策を図るものとする。必要に応じ、リスクマネジャー・サブリスクマネジャーを通じ、職員へ速やかに周知する。
（3）（2）を実行するために、医療安全対策室のメンバーによる事例検討会を定期的に開催する。
（4）職員が報告したことによって、当該職員へ不利益な処分を行わないこととする。
6．医療事故発生時の対応および報告に関する基本方針
（1）医療側の過失によるか否かを問わず、患者にとって望ましくない事象が生じた場合は、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
（2）レベル3以上の事故が発生した場合は、所属長は医療安全管理者に報告すると共に、委員長および病院長へ直接報告を行う。また、事故レベル3ｂ以上の場合は、事故対策委員会を開催し、発生原因の分析および改善策に立案を図る。
（3）医療事故発生時の対応については、「医療事故防止マニュアル」に定める。
7．患者への情報提供と指針閲覧に関する基本方針
（1）本方針の内容を含め、患者への情報提供と共有に努める。患者または患者家族から閲覧の要求があった場合には、これに応じるものとする。
（2）本方針についての閲覧要求に関しては、医療安全管理委員長に相談の上、医療安全管理者が対応する。
8．患者からの相談への対応
（1）患者などからの相談や苦情に対し、迅速かつ適切な対応を図るために患者相談窓口を設置し、窓口は医療福祉相談課が対応する。
平成14年 5月施行
平成15年12月一部改訂
平成17年 4月一部改訂
平成18年 3月一部改訂
平成19年 9月一部改訂
平成19年12月一部改訂
平成20年 4月一部改訂
平成21年 9月一部改訂
平成23年 1月一部改訂
平成24年 9月一部改訂
平成26年 2月一部改訂
平成26年10月一部改訂
平成28年 7月改訂
令和 1年10月改訂（組織体制変更／医療安全対策室・サブリスクマネジャー）
令和 3年10月 一部改訂
