カルテ開示手続きについて

当院では、診療記録の開示を行っております。 ご希望の方は、1階受付窓口(医事課)にお問い合わせ下さい。

開示を求めることができる方

●患者様ご本人
●患者様の法定代理人(成人後見人を含む)
●任意後見人
●ご親族およびこれに準ずる方

開示までの流れ

「診療記録開示申込書」に必要事項を記載の上、1階受付窓口(医事課)にお出し下さい。

pdfファイル「診療記録開示申込書」をダウンロード

患者様ご本人がお求めになられる場合

本人確認のため、次の A~C のいずれかをお見せいただきます。

A.運転免許証
B.パスポート
C.健康保険証 など

患者様ご本人以外の方がお求めになられる場合

下記(1~3)の書類をお出しいただきます。

1.患者様との関係を証明する書類(次の AかB のいずれか)
 A.法定代理人である旨の証明書類
 B.戸籍謄本 等

2.お求めになられる方本人確認の書類(次の A~C のいずれか)
 A.運転免許証の写し
 B.パスポートの写し
 C.戸籍謄本 等

3.委任状
 診療記録開示申込書をいただいた後、開示まで2週間程度を要します。

pdfファイル「委任状」をダウンロード

※患者様本人や第三者の利益を損なうおそれがあるときは、開示を行えない場合がありますので、予めご了承願います。

開示費用

金額はすべて税込です。

開示手数料

1件につき、5,400円

医師の説明料

30分まで、5,400円 / 1時間まで、10,800円
以後、30分以内毎、5,400円を加算

カルテコピー料

白黒(A4版・A3版)片面1枚につき、21円
カラー(A4版・A3版)片面1枚につき、64円
※原則として白黒コピーとなります。
※カラーコピーは必要時に限ります。

画像CD-R

1枚、1,080円

送料

実費分をご負担いただきます。

その他

実費分をご負担いただきます。